姓名              年级             专业                ，请假起止时间：      年    月    日至     年    月    日。请假事由：                               。此事我已征得父母同意，请假期间自觉遵守国家法律和校纪校规。在请假期间的人身安全、财产安全、交通安全、食品卫生安全等相关安全问题都由本人负责，出现问题和相关后果由本人承担责任。

　　请假人：

　　年 月 日

　　学生本人联系电话：                                家庭电话：

　　所往单位或目的地电话：

　　学院审批意见：

　　签 名：

　　年 月 日

　　销假时间： 年 月 日