毕业学院：

姓名

性别

民族

出生年月

籍贯

生源地

政治面貌

所学专业

班主任、导师意见：

院、系党组织对学生在校期间德、智、体诸方面的综合评价：

                                                            院、系党总支签章

          负责人签字:                                  年   月   日

学

校

意

见

                                               学校签章

                                                 年   月   日